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平成18年11月 1日(水):初稿 |
1 傷害状況特定書面の有無 □診断書 □後遺障害診断書 □診療報酬明細書 2 傷病名 2 入 院 ①病院名 H ・ ・ ~H ・ ・ の 日間(□証明書) ②病院名 H ・ ・ ~H ・ ・ の 日間(□証明書)3 3 通 院 ①病院名 H ・ ・ ~H ・ ・ の 日間(□証明書) ②病院名 H ・ ・ ~H ・ ・ の 日間(□証明書) ③その他 H ・ ・ ~H ・ ・ の 日間(□証明書) 4 症状固定or死亡日 S・H 年 月 日 当時の年齢 歳(□証明書) 5 後遺障害 非該当 該当 級( 年 月認定、□認定票) 後遺障害の具体的内容 以上:369文字
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